Elpošanas orgānu sistēmas galvenais uzdevums ir gāzu maiņa – apgādāt organismu ar skābekli un izvadīt ogļskābo gāzi. Ja sistēma netiek ar šo uzdevumu galā, arteriālajās asinīs novēro pazeminātu skābekļa daudzumu – hipoksēmiju, daļā gadījumu – vienlaikus arī paaugstinātu ogļskābās gāzes daudzumu jeb hiperkapniju. Ilgstošas skābekļa terapijas (turpmāk - IST) mērķis ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, paaugstināt slodzes toleranci, kā arī samazināt saslimstību un mirstību pacientiem ar hipoksēmiju. Medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) ''Ilgstoša skābekļa terapija HOPS pacientiem mājas apstākļos" ir pasaulē plaši lietota ārstēšanas metode. Hipoksēmiju ar vai bez hiperkapnijas visbiežāk novēro elpošanas sistēmas slimību gadījumā – visbiežāk tā ir HOPS (turpmāk - hroniska obstruktīva plaušu slimība).

Pasaulē visplašāk lietotais un lētākais skābekļa iegūšanas veids IST ir skābekļa koncentratoru izmantošana. Skābekļa koncentratoru (SK) darbības pamatā ir kompresors un filtri, kas atfiltrē slāpekli (atmosfēras gaisa galvenās sastāvdaļas ir slāpeklis – 79% un skābeklis – 21%). SK darbībai nepieciešama elektriskā strāva. Mūsdienās standarta SK izmēri ir tuvi vidēja izmēra čemodānam, tie sver ap 15–20 kilogramiem un nodrošina 95–99% O2 koncentrāciju pie plūsmas 2 L/ minūtē (augstākas plūsmas gadījumā O2 koncentrācija būs nedaudz mazāka). Ar šādas aparatūras palīdzību ievērojami tiek atvieglotas īpaši smagu slimnieku ciešanas un uzlabota dzīves kvalitāte.

IST mājas apstākļos ordinē pneimonologs. IST terapijas indikācijas, nepieciešamā skābekļa deva (plūsma) miera stāvoklī, nakts laikā un, vēlams, arī slodzes apstākļos, un IST efektivitāte ir jānovērtē speciālistam. Pacienti, kuru stāvokļa uzlabošanā var palīdzēt IST, jānosūta pie pneimonologa, kurš specializējies IST nepieciešamības izvērtēšanā. Informāciju par IST:

·         diagnoze, kāpēc ordinēta skābekļa terapija;

·         divu analīžu rezultāti par arteriālo asiņu sastāvā ietilpstošajām gāzēm;

·         terapijai ieteicamās skābekļa plūsmas ātrums;

·         novērojumu laikā iegūtie IST un terapijas vērtēšanas rezultāti atspoguļo pacienta medicīniskajā dokumentācijā.

Jāuzsver, ka daļai pacientu, tiem, kuriem bez hipoksēmijas vienlaikus novēro arī paaugstinātu ogļskābās gāzes līmeni arteriālajās asinīs hiperkapniju, IST var kaitēt!

Pacientiem ar hronisko hipoksēmiju, kuri nav spējīgi pārvietoties, IST nozīmē, pastāvot šādiem nosacījumiem:

1) PaO2 (parciālais skābekļa spiediens arteriālajās asinīs) ir nemainīgi ≤ 55 mmHg vai zemāks, elpojot gaisu klīniskās stabilitātes periodā. Ar klīnisko stabilitāti saprot hronisko slimību paasinājumu neesamību pēdējo 5 nedēļu laikā. Parciālais ogļskābās gāzes spiediens arteriālajās asinīs (PaCO2), kas var būt normas robežās vai paaugstināts, neietekmē IST parakstīšanas vajadzību.

2) IST var izrakstīt pacientiem ar hronisko hipoksēmiju, kad klīniski stabilam pacientam PaO2 līmenis ir starp 55 un 60 mmHg, apvienojumā ar vienu no šādām problēmām:

·         sekundārā policitēmija;

·         klīniska un/vai ehokardiogrāfiska informācija par pulmonālas hipertensijas esamību;

·         sirds labā kambara mazspējas izraisīta tūska vai mentālā stāvokļa traucējumi.

·         ļoti izteikts elpceļu sašaurinājums (forsētais izelpas tilpums vienā sekundē (FEV1) < 30 % no paredzamā);

·         cianoze;

·         sekundāra policitēmija (hematokrīts > 0,6);

·         paaugstināts centrālais venozais spiediens jūga vēnās;

·         plaušu sirds;

·         piesātinājums ar skābekli (SpO2) < 92 % miera stāvoklī, elpojot apkārtējo gaisu, klīniski stabilos apstākļos, t. i., iepriekšējo piecu nedēļu laikā nav bijuši paasinājumi.

·         pacientiem bez hipoksēmijas vienlaikus novēro arī paaugstinātu ogļskābās gāzes līmeni arteriālajās asinīs – hiperkapniju;

·         pacients turpina smēķēt.

·         IST nedrīkst parakstīt pacientiem ar hronisku hipoksēmiju ar PaO2 vērtību virs 8kPa.

Lai IST būtu efektīva (dzīvildzes uzlabošanās), skābeklis jāelpo vismaz 15–18 stundas diennaktī. Vismaz reizi sešos mēnešos nepieciešama pamatslimības norises un IST efektivitātes kontrole pie speciālista pneimonologa. Pēc noteiktas shēmas nepieciešama speciāli apmācītas māsas vizīte.

Ir nepieciešams ieteikt pārtraukt smēķēšanu un piedāvāt terapiju smēķēšanas atmešanai, lai gan smēķēšana netraucē tam, ka mājas apstākļos pacientam tiks uzsākta IST. Ja pacients turpina smēķēt, viņš jābrīdina, ka smēķēšana skābekļa iekārtas tuvumā var būt bīstama.

Skābekļa un ogļskābās gāzes parciālais spiediens arteriālajās asinīs jānosaka divas reizes ar vismaz trīs nedēļu ilgu starplaiku. Gāzu sastāvs asinīs var mainīties gan laika gaitā, gan ārstēšanas rezultātā. Gāzu sastāva analīzei var izmantot asinis ne tikai no radiālās vai augšstilba artērijas, bet arī no auss ļipiņas kapilāriem. Auss ļipiņas kapilāru asins gāzu izmantošana var būt ērtāka. Ir svarīgi noteikt gāzu sastāvu arteriālajās asinīs, nevis asins piesātinājumu ar skābekli, izmantojot pulsa oksimetru. Drošai IST ordinēšanai jāvērtē hiperkapnijas pakāpe un ogļskābās gāzes parciālā spiediena izmaiņas skābekļa terapijas laikā. Pulsa oksimetrija ir maz specifiska attiecībā uz kritisko skābekļa parciālā spiediena diapazonu, tāpēc nepietiek tikai ar šīs metodes izmantošanu vien. Pulsa oksimetrija ir noderīga, lai precīzi noteiktu pacientus, kam nepieciešama sīkāka asins gāzu sastāva analīze. Gāzu sastāvs arteriālajās asinīs jānosaka pacientam, elpojot gaisu vismaz 30 minūtes, un otrreiz, kad pacients vismaz 30 minūtes ir elpojis papildu skābekli no koncentratora, lai būtu iespējams novērtēt O2 un CO2 parciālā spiediena pārmaiņas. Gāzu sastāvu arteriālajās asinīs pirms un pēc skābekļa terapijas lietošanas ieteicams noteikt, pacientam izmantojot to pašu iekārtu, ko viņš lietos vai lieto mājas apstākļos

Elpceļu pastiprināta žūšana, apgrūtināta bronhu sekrēta izdalīšanās. Ir ziņojumi, ka nelielai pacientu daļai, pārāk augsts skābekļa līmenis var radīt problēmas, jo īpaši miegainību, rīta galvassāpes, grūtības koncentrēties u.c.

Pēc tam, kad pieņemts lēmums par IST, pacients ir jāapmāca rīkoties ar IST skābekļa ieguves ierīcēm - skābekļa koncentratoriem.

Skābekļa koncentratora īpašnieka (izplatītāja, izīrētāja) pienākums ir apmācīt pacientu rīkoties ar skābekļa koncentratoru. Ir jānodrošina rakstiska informācija par skābekļa koncentratora lietošanu, drošību un kontroli. Ir svarīgi, lai mācību nodarbības kopā ar pacientu apmeklētu viņa dzīvesbiedrs vai kopējs. Kopējs pietiekami sīki jāiepazīstina ar apmācības programmu.

Skābekļa koncentratora īpašnieks (izplatītājs, izīrētājs) sniedz informāciju par to, kur zvanīt, ja radušies sarežģījumi ar koncentratora darbību.

Pneimonologs - metodes speciālists - izskaidro pacientam metodes būtību, kā arī sagatavo informāciju medicīnas māsai, kura turpmāk uzrauga un konsultē pacientu. Pneimonologs - metodes speciālists - pirms IST uzsākšanas, pacientam sniedz informāciju par to, kur zvanīt, ja strauji pasliktinās veselības stāvoklis.

Medicīnas māsām, kuras veic IST pacientu aprūpi, ir jāiziet speciāla apmācības programma ar teorētisko un praktisko daļu, kuru nodrošina tālākizglītības iestādes un ir jāiegūst metodes sertifikāts.

Pacientu aprūpējošā medicīnas māsa izskaidro pacientam nepieciešamo skābekļa plūsmu, pielietošanas ilgumu (st./dnn.), padeves veidu (kaniles vai maska).

Skābekļa koncentratora īpašnieks (izplatītājs, izīrētājs) pacientam rakstiski sniedz informāciju par drošības pasākumiem:

·         par skābekļa koncentratora darbības principiem;

·         par apkopi mājas apstākļos un par elektroenerģijas nodrošināšanu;

·         informē par deguna kaniļu priekšrocībām skābekļa padeves nodrošināšanā;

·         par maskām;

·         par mitrinātāja pareizu lietošanu;

·         brīdina par briesmām, ko var radīt smēķēšana skābekļa iekārtas tuvumā;

·         sniedz informāciju par iekārtas kopšanu un uzglabāšanu;

·         Kompānijām, kas izīrē koncentratorus, ir pienākums veikt apkopi bez papildu samaksas gadījumos, ja bojājums nav radies klienta vainas dēļ.

·         par skābekļa koncentratora darbības principiem;

·         par apkopi mājas apstākļos un par elektroenerģijas nodrošināšanu;

·         informē par deguna kaniļu priekšrocībām skābekļa padeves nodrošināšanā;

·         par maskām;

·         par mitrinātāja pareizu lietošanu;

·         brīdina par briesmām, ko var radīt smēķēšana skābekļa iekārtas tuvumā;

·         sniedz informāciju par iekārtas kopšanu un uzglabāšanu.

Terapija parasti jāsāk ar papildu skābekļa piegādi caur deguna kanilēm ar ātrumu 2 litri/ minūtē vai caur sejas masku ar 24% noteiktas skābekļa koncentrācijas padevi, lai sasniegtu O2 parciālo mērķa spiedienu – vismaz 60 mmHg. Ja oksigenācija nav pietiekama, skābekļa plūsmas ātrums pakāpeniski jāpalielina. Dažiem pacientiem hipoksēmijas korekcijai var būt nepieciešams lielāks skābekļa plūsmas ātrums (> 4 l/min), tādēļ mājas apstākļos var būt vajadzīgs papildu skābekļa koncentrators.

·         Miera stāvoklī. Miera stāvoklī skābekļa plūsmas ātrumu nepieciešams pielāgot tā, lai asins piesātinājums ar skābekli (SpO2) būtu ³ 90 %. Pēc tam jānosaka skābekļa parciālais spiediens arteriālās asinīs, papildinot SpO2 mērījumu rezultātus. Lai veiktu precīzākus mērījumus, pēc visām skābekļa plūsmas ātruma (litros) pārmaiņām jānogaida 20 – 30 minūtes.

·         Miegā. Miega laikā nepieciešamo skābekļa plūsmas ātrumu iespējams noteikt, izmantojot divas stratēģijas:

1) plūsmas ātrumu var palielināt tā, lai tas būtu par 1 l/min lielāks nekā miera stāvoklī dienas laikā ordinētais,

2) precīzākai ordinēšanai veikt polisomnogrāfiju vai pulsa oksimetriju nakts laikā. Ja pēc pietiekamas oksigenācijas dienas laikā pacientam joprojām ir plaušu sirds pazīmes, viņš jāmonitorē miega laikā, lai noteiktu optimālus oksigenācijas iestatījumus.

Pēc noteiktas shēmas (vismaz vienu reizi mēnesī) vēlama speciāli apmācītas māsas vizīte. Medicīnas māsa dodas pie pacienta, lai pārliecinātos par terapijas pareizību un nepieciešamību. Pacients pirmo reizi tiek apsekots 4 nedēļas pēc terapijas uzsākšanas. Otro reizi - 3 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas un tad - ik pēc 6 mēnešiem.

Vismaz reizi sešos mēnešos nepieciešama pamatslimības norises un IST efektivitātes kontrole pie speciālista pneimonologa.

·         Pneimonologs: apstiprina diagnozi, novērtē pacienta stāvokli, fiksē laboratoriskos rādītājus, nozīmē IST, pirms IST uzsākšanas, sniedz pacientam informāciju par to, kur zvanīt, ja strauji pasliktinās veselības stāvoklis.

·         Medicīnas māsa: apmāca pacientu, informē par ārsta nozīmētās terapijas pielietošanu un intensitāti, informē pacientu par blakus parādībām, sniedz informāciju, kur griezties, zvanīt neskaidrību gadījumos, precizē kontroles datumus.

MT realizācijā drīkst izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotas medicīniskās ierīces, kuras atbilstību EK drošības standartiem apliecina CE sertifikāts.

Skābekļa koncentratoram jāatbilst:

·         jābūt CE sertifikātam;

·         jānodrošina skābekļa plūsma līdz 5 l/min.;

·         pie plūsmas 3 l/min. jānodrošina ≥ 93% skābekļa koncentrācija ±3%.

·         Skābekļa koncentratora īpašniekam (izplatītājam, izīrētājam) jānodrošina aparatūras tehniskās apkopes pēc ražotāja tehniskajām prasībām.

·         Trokšņa līmenis < 48 dB.

Ja izmanto izīrētu skābekļa koncentratoru, izīrētājam jānodrošina iekārtas apkope pēc katra pacienta:

·         iekārtas apstrāde ar dezinfekcija līdzekli;

Skābekļa koncentratora izīrētājam katram pacientam jānodrošina:

·         nazālās kanilles vai sejas maska;

·         mitrinātāja pudele;

·         lietošanas instrukcija valsts valodā un pacientam saprotamā valodā;

·         ierīces nomaiņa, gadījumā, ja tā nedarbojas.

IST ir primāri paredzēta lietošanai mājas apstākļos. Lai lietotu skābekļa koncentratoru netiek izvirzītas īpašas prasības telpām. Telpām ir jābūt vēdināmām, ar standarta 230V 50/60 Hz elektrības pieslēgumu.

Rīgā, 2013.gada 10.jūnijā.

                                                                                                                Dr. Viesturs Šiliņš